“糖尿病性視網膜病變”很麻煩,如何護好“高糖眼”

“糖尿病性視網膜病變”是糖尿病性微血管病變中最重要的表現之一,是糖尿病的嚴重並發症之一。糖尿病患者需警惕這一並發症,因為長期的高血糖環境會損傷視網膜血管的內皮,引起一系列的眼底病變,如微血管瘤、硬性滲出、棉絮斑、新生血管、玻璃體出血甚至視網膜脫離。

糖尿病確診後盡快查眼

糖尿病患者一定要遵醫囑定期檢查。特別建議患者在確診糖尿病後,盡快到眼科進行首次檢查,之後至少每年檢查一次。其中,常規檢查包括散瞳後眼底檢查、散瞳後彩色眼底照相等,必要時進行眼底血管造影檢查。

糖尿病患者是否發生糖尿病性視網膜病變,取決於患病時間的長短,血糖、血壓、血脂的控制情況和個體的差異性。眼科大夫會根據是否出現視網膜新生血管為標志將該病變進行分類,沒有視網膜新生血管形成的病變稱為非增殖性糖尿病性視網膜病變,有視網膜新生血管形成的病變稱為增殖性糖尿病性視網膜病變。

在視網膜病變的初期,一般沒有眼部自覺症狀。隨著病情發展,可有不同表現。患者有可能會出現眼前閃光感,眼科檢查可發現黃斑水腫、缺血或滲出累及黃斑中心凹,這可以引起不同程度的視力減退。如果視網膜有新生血管生長、破裂,少量出血進入玻璃體腔後,患者自覺眼前有黑影飄動;如果玻璃體腔大量出血或出現增殖性玻璃體視網膜病變及牽引性視網膜脫離,可致視力嚴重喪失。

治療視網膜病變先控血糖

雖然在嚴重情況下,糖尿病性視網膜病變可引起視力喪失,但這個並發症是可以預防和控制的。治療前提是控制血糖,長期控制血糖對預防和延緩糖尿病性視網膜病變的發生和發展起決定性作用。

激光治療是延緩糖尿病性視網膜病變從中度發展到嚴重階段的最重要幹預手段。當患者的病情發展到需要進行激光治療的程度時,應盡快進行幹預,以預防病情進一步發展,導致視力嚴重下降乃至失明。

當糖尿病性視網膜病變發展到非常嚴重的程度時,如玻璃體大量出血不吸收,甚至出現牽拉性視網膜脫離時,則必須施行玻璃體視網膜手術。最新研究表明,玻璃體腔注射抗新生血管藥物也可取得較好療效。

及早發現、及早幹預視網膜病變,是保住糖尿病患者視力的重中之重。

天氣越熱登革熱的“毒性”越強 建議將氣溫納入預警

對於2014年廣東登革熱大流行,很多人記憶猶新,當年僅廣州發病數就達到3.8萬例。為什麼同為超級大城市,深圳的登革熱流行遠遠不及廣州?為什麼曾經在上世紀80年代登革熱感染達到44萬的海南,如今登革熱流行處於低水平?為什麼登革熱流行區域,蚊媒密度未必是最高的?這些不能解釋的問題,現在或許有了答案。近日,南方醫科大學公共衛生學院副院長陳曉光教授團隊一項研究發表在《微生物學前沿》雜志上,研究從實驗室驗證了溫度會顯著影響登革熱病毒在蚊媒體內的感染力和傳播力。

動機

廣深登革熱流行為何差距明顯

登革病毒作為一種蚊媒病毒已經在中國流行多年。白紋伊蚊在伊蚊屬中占主要地位,同時,在中國白紋伊蚊也是登革病毒的主要媒介。流行病學調查顯示,登革熱主要發生在廣東省,而在中國內地的其餘省份很少或者幾乎不發生登革熱。登革熱的流行主要與氣候、蚊蟲密度以及不同地區的其他因素有關。但是,溫度對白紋伊蚊作為登革病毒的媒介能力的影響目前並不清楚。

“我注意到有的地區經常爆發登革熱,而有的地區很少有本地病例。以北京和廣州為例,同為超級大城市,夏天同樣很熱,也同樣有輸入病例、合適的蚊蟲媒介,但為什麼廣州爆發登革熱而北京卻沒有?即使是同為南方地區,廣州和深圳的登革熱流行差異為什麼如此大?這些都促使我們決定做相關的研究。”談起該項研究的初衷時,陳曉光教授指出,從2014年廣東登革熱大流行後,業內討論非常多:“我們猜想,溫度不僅影響蚊媒種群的密度,還可能影響病毒在蚊媒體內的活躍度”。

發現當中大部分顯示噴鼻式流感疫苗的整體效果良好,因此JCVI繼續建議使用減活流感疫苗(亦即阿斯利康的噴鼻式流感疫苗Fluenz, 美國稱為FluMist),以預防兒童流感,並大力支持英國兒童流感免疫計劃繼續進行

陳曉光教授的團隊,在實驗室設置了相關條件進行驗證。首先是讓蚊子感染病毒。選取的對象當然是作為登革熱主要傳播媒介的白紋伊蚊。作為一種野外棲息的蚊子,白紋伊蚊最適合生存的溫度是25℃-28℃。

在恒定溫度18℃、23℃、28℃和32℃以及變溫28℃-23℃-18℃條件下,實驗室人員用登革熱2型病毒和血液混合成血球,讓白紋伊蚊叮咬後感染。在感染後0、5、10、15天內,實驗室人員檢測每一只蚊蟲的中腸、卵巢、唾液腺的感染情況,並檢測陽性組織登革2型病毒的拷貝數。

結果顯示,在18℃的飼養條件下,登革2型病毒在白紋伊蚊中腸的增殖緩慢,而且在唾液腺中並不能檢測到病毒的存在。在23℃以及28℃的飼養條件下,感染後10天能夠在卵巢以及唾液腺中檢測到病毒的存在。28℃飼養條件下,白紋伊蚊的感染率、擴散率、傳播率以及登革病毒2型的病毒拷貝數都比23℃時高。在32℃飼養條件下,病毒在白紋伊蚊的外潛伏期只有5天,並且媒介能力在所有溫度中最高。與28℃相比,在28℃-23℃-18℃飼養條件下,唾液腺的陽性率和登革2型病毒的病毒量都顯著降低。

結論

溫度越高病毒傳播力越強

對於這一實驗結果,陳曉光教授認為,最重要的結論是,溫度不僅影響蚊媒密度,而且也顯著影響登革熱病毒在蚊子體內的複制和傳播力。“當溫度低於20℃時,登革熱病毒通常不能在蚊子體內形成感染和傳播。這也可能是中國南方和北京地區登革熱流行的差異原因。因為登革熱病毒在蚊子體內的外潛伏期需要10-14天左右,只要有一天溫度低於20℃,就可能阻斷病毒在蚊子體內的傳播鏈條。”

FluMist由英國倫敦阿斯利康製藥公司(AstraZeneca PLC)的子公司MedImmune所生產,於2003年首次獲得美國食品藥品監督管理局批准使用,早期於各方面亦表現良好,然而一個2015-16年度的流感疫苗效能研究卻發現,與注射式流感疫苗總體有效率為65%相比,FluMist總體有效率為46%,對某種流感病毒的有效率為零。

“溫度是影響白紋伊蚊對登革病毒媒介能力的重要因素。在適宜的溫度范圍內,登革病毒可以在白紋伊蚊體內生長繁殖;而在較高溫度下,病毒加速增值、外潛伏期更短。我們的研究為溫度調控登革病毒在蚊媒體內的感染播散提供了實驗依據,也為蚊媒傳染病的防控策略制定提供了新的考量因素。”陳曉光教授指出。

有意思的是,一旦溫度達到33℃,因為幹燥等原因,大多數白紋伊蚊在培養箱中就無法存活到14天,因此實驗時不得不將最高梯度的溫度下降到32℃。與蚊子對溫度的不耐受相比,病毒顯然更為適應高溫。預實驗發現,在這個區間的溫度下,病毒最容易感染蚊子,並最快到達蚊蟲唾液腺形成傳播。“為什麼?我們認為,登革熱病毒這種黃病毒之所以能夠感染人,在進化過程中已經適應了恒溫37℃的人體環境。溫度遞減,病毒的感染和傳播率也會遞減。”

陳曉光教授介紹,這一結論也提示應該關注城市的熱島效應以及全球變暖,對登革熱流行帶來的影響。“由於熱島效應,廣州主城區氣溫比從化要高出3-5℃,按照此次實驗研究驗證的結果,這一溫度對病毒在蚊媒體內的複制傳播也會帶來顯著影響。”

“本研究結果也可以在一定程度上解釋為什麼廣州與深圳的登革熱流行會這麼不同。除了城市清潔度等因素外,深圳海洋性氣候的影響也可能是一大因素。由於晝夜溫差大,病毒在白紋伊蚊體內的複制和傳播率都大大下降。”

啟發

溫度可納入登革熱預警體系

這項研究對於登革熱防控來說有什麼作用呢?

陳曉光教授指出,這一結論除了可以回答之前一些解釋不了的問題,對未來登革熱防控也有很多借鑒。第一,目前的登革熱預警體系主要依靠蚊媒密度,未來在大數據支撐的預警預報系統中,可以將溫度也作為一個重要因子納入,當預報將出現持續高溫天氣時,可以發出預警,加強登革熱防控措施。當溫度低於20℃時,也提示大規模的流行即將結束。

第二,為什麼不同的溫度會影響病毒對蚊蟲的感染率和播散率?這肯定與蚊蟲的抗病毒體系相關聯。通過對不同溫度條件下蚊蟲的抗病毒機制研究,有可能為登革熱的抗病毒藥物研發提供新的靶點或新的思路。

根據印度衛生和家庭福利部近日公布的新數據,截至2017年12月10日,今年印度全國已報告登革熱病例15.4萬例,已致死226人。登革熱這種由登革病毒經蚊媒傳播引起的急性傳染病,已經是全球需要面對的公共衛生問題。以東南亞和西太平洋地區的國家,如印度尼西亞、新加坡、泰國、越南、緬甸、印度、不丹、斯裏蘭卡、馬爾代夫、孟加拉等較為嚴重;據世界衛生組織估計,全球約有25億人口的健康受到威脅,每年約有5000萬人感染登革熱病毒,其中約50萬人為登革出血熱。

登革熱至今未有特效藥物和疫苗,對付它最好的辦法只能是滅蚊。陳曉光教授指出,白紋伊蚊和埃及伊蚊都是傳播媒介,後者的媒介能量更高。但相比之下,埃及伊蚊分布區域只在雷州半島、雲南等地,我國主要以白紋伊蚊分布為主。對白紋伊蚊的研究很多,但一些新的流行趨勢和變化仍值得引起關注。

發現當中大部分顯示噴鼻式流感疫苗的整體效果良好,因此JCVI繼續建議使用減活流感疫苗(亦即阿斯利康的噴鼻式流感疫苗Fluenz, 美國稱為FluMist),以預防兒童流感,並大力支持英國兒童流感免疫計劃繼續進行

比如,研究發現,白紋伊蚊生態習性有了改變。“以前認為白紋伊蚊是野外棲息,現在發現有半家棲的趨勢。白紋伊蚊的英文名稱是Asiantigermosquito(亞洲虎蚊),原始棲息地在亞洲。不到40年已經擴散到了全球,除了南極洲現在各地都有這種蚊子的存在。”陳曉光教授指出,白紋伊蚊在我國已經從熱帶、亞熱帶向溫帶擴散,山東屬於溫帶,今年當地爆發的登革熱就是由於白紋伊蚊所引起的。“因為白紋伊蚊有個‘滯育’的生理特性。當遇到低溫、幹旱等不利的條件,卵可以停止發育,規避掉惡劣條件,等到條件合適再發育。”陳教授團隊的初步研究發現,廣州的白紋伊蚊每年9月-10月就開始進入滯育,解除滯育的時間大概是在每年2月底3月初,光照時間長短是個關鍵調控因素。“每年愛國衛生月是在4月份,我也建議,如果能提前到3月份,全民動員打掃衛生、清理積水,對於消滅越冬蚊、有效降低蚊媒密度、阻止蚊蟲繁育傳播病毒就能取得很好的效果。”

熱點問答

1、蚊子傳播的病毒不僅有登革熱,還包括瘧疾、寨卡等。科學家們想了很多辦法對付這種生物,比如研發“絕育蚊子”等,這樣的做法會造成生態失衡嗎?

答:全世界有3000多種蚊子,僅中國就有約300種蚊子,真正能傳播疾病的蚊蟲只是其中一小部分,能傳播登革熱的白紋伊蚊更是一小部分的一小部分。以前有觀點認為,蚊蟲是鳥類食物鏈重要一環,但通過解剖鳥胃的研究發現,蚊蟲只占鳥類食物中很小一部分。目前來看沒有發現這種生態失衡的風險。

2、目前城市中用藥物大范圍消殺蚊蟲,會造成蚊子越來越“毒”嗎?

答:確實可能帶來抗藥性的問題。我們的抗藥性研究發現,在廣州6個區采集的蚊子對殺蟲劑都產生了不同程度的抗藥性,如對溴氰菊酯出現廣譜抗藥,有的地區抗藥性非常高。這需要我們對殺蟲劑的使用更為精准,對於選擇的藥物類型、噴殺濃度、頻率,噴殺後的效果等進行指導和監測。我們也正在研發更為革命性的殺蚊策略,“請蚊入甕,誘而殲之”。如研發引誘劑,為蚊子設置“五星級的家”,誘使蚊蟲在特定區域產卵然後殺滅。白紋伊蚊有“跳躍式產卵”的特點,一次產卵可以達到100個左右,但它學會了“把雞蛋放在不同籃子裏”,在一個孳生地僅產卵10-20個。我們可以利用這種特點,在人為的孳生地施放一種針對蚊卵生長發育的抑制劑,蚊子產卵後附著這種抑制劑,可以傳播到其他人類找不到的孳生地,從而達到降低蚊蟲密度的效果。

FluMist由英國倫敦阿斯利康製藥公司(AstraZeneca PLC)的子公司MedImmune所生產,於2003年首次獲得美國食品藥品監督管理局批准使用,早期於各方面亦表現良好,然而一個2015-16年度的流感疫苗效能研究卻發現,與注射式流感疫苗總體有效率為65%相比,FluMist總體有效率為46%,對某種流感病毒的有效率為零。